3. 사각근(Scalene) 해부학 [알면 이득 모르면 손해]

신경 올가미

사각근(Scalenus)은 경추 횡돌기에서 기시하여 제1, 2번 늑골로 연결되는 근육으로서 전, 중, 후사각근의 3개 근육으로 구성. 주로 척추의 운동에 관여하여 경추를 측굴시키며, 늑골을 고정시키고 연결하는 근육으로서 흡기 시 제1, 2번 늑골을 들어 올려주는 호흡보조 근육이기도 하다. 전사각근과 중사각근 사이는 열구(수직구, Vertical groove)가 있으며, 상완신경총이 이 열구를 지난다

 

● 사각근의 기능

	- 늑골의 종지부가 고정된 상태에서 한쪽 사각근만 수축하면 경추가 측굴된다. (경사지게 전굴과 측굴이 일어남.)  - 후사각근은 목의 기저부를 고정시켜 측굴운동이 안정되도록 한다.
	- 늑골의 종지부가 고정된 상태에서 양쪽 사각근이 수축하면 경추가 전굴 된다.
	- 경추의 기시부가 고정된 상태에서 양쪽 사각근이 수축하면 제1, 2번 늑골을 들어 올리게 된다.   - 흉쇄유돌근과 함께 흡기운동을 보조한다.

● 사각근의 압통점(TP)을 확인하기 위한 보조적인 검사법

	◆ 사각근 압박검사 (Scalene cramp test)  - 사각근을 수축시켜 연관통을 유발시키는 검사이다.  고개를 최대한 환측으로 돌린 뒤 턱을 아래로 당겨, 쇄골상와에 턱이 닿게 했을 때 ( = 사각근 수축) 통증이 발생되면 양성이다.
	◆ 사각근 이완검사 (Scalene relief test)  - 통증이 심해서 사각근 압박검사를 시행할 수 없을 때 시행한다. 팔을 들어서 전완을 이마에 대고, 어깨를 최대한 전상방으로 당겨서 쇄골을 사각근과 상완신경총으로부터 들어 올린다. 몇분이내에 통증이 없어지면 양성이다. ( = 사각근의 병변이 원인 )

 

◆ 수지 굴곡 검사 (Finger flexion test)

중수지관절(Metacarpophalangeal joint)을 최대한 신전시킨 상태에서 손가락 관절만 굴곡시켜본다.

A. 네 개의 손가락 모두 손바닥 쪽의 중수지관절 부분에 닿는다. (= 정상)

B. 어느 한 손가락만 닿지 않는다. = 해당 손가락의 수지신근의 압통점에 의한 굴곡 제한

C. 네 개의 손가락 모두 닿지 않는다. = 양성

 - 같은 쪽 사각근의 TP가 있는 경우

(사각근의 압통점은 중수지관절이 신전된 상태에서 수지굴근의 작용을 억제한다.)

 - 네 손가락 모두의 수지신근에 압통점이 있는 경우

 

★ TP활성화

 - 기침을 오래 하면 상지의 이상을 일으킬 수 있다.

 - 흉식호흡을 하면 더욱 나빠지며, 보통 여자들에게 많이 발생하고, 특히 임산부에서 두드러진다.

 - 단전호흡이나 복식호흡이 도움이 된다. 다시 말해 심리적 안정에도 도움이 된다.

 - 손을 많이 사용하는 직업인 미용사나 식당 아줌마 에게 많이 발생한다.

 - 사각근을 풀어주면 뻣뻣하던 손이 부드럽다고 한다.

 

★ 사각근 TP 특징

 - 목디스크 검사가 음성이면, 우선 사각근 이상을 의심해보는 것이 합리적이다. 대부분 손가락 1,2지의 이상은 사각근에 의한 것이라 생각해도 된다.

 - 어깨 통증과 상지 통증증후군에서 사각근은 높은 빈도를 차지한다. 특히 전사각근에 TP가 발생한 경우 그러하다.

 - 팔에 힘이 없거나, 팔이 저리며, 팔이 뻣뻣하다고 하면 무조건 사각근 TP를 떠올리자.

 - 손의 부종

 - 손등의 부풀음(Puffiness), 손가락의 뻣뻣함(Stiffness), 손가락 둘레가 조이는 것(Tightness) 주로 아침에 일어났을 때 겪는 경향이 있다. 부풀음은 활동하거나 낮이 되면 점차 사라지기도 한다. =>류마티스와 오인하기도 한다.

 - 보통 흉쇄유돌근과 사각근이 굳어지면 목이 뻣뻣하다고 한다. 나이가 들면 이 두 근육이 거의 이상이 있다.

 - 잠이 잘 안오는  "불면증"에 시달리거나 못 듣고 안 보이고(감각의 저하), 이러한 것 전부 흉쇄유돌근과 사각근 두 근육의 간섭현상(신경 올가미 현상) 때문이다.

 

★ 신경 올가미

 - 전사각근 앞으로는 쇄골하정맥이 지나간다.

 - 전사각근과 중사각근 사이로 쇄골하동맥과 상완신경총이 지나간다.

 - 사각근에 이상이 생기면 쇄골하동맥과 쇄골하정맥, 상완신경총을 압박하여 여러 가지 신경, 혈관 이상을 일으킬 수 있다. 특히 상완신경총의 상, 중, 하부 중에 하신경간을 압박하여 손가락 4,5지와 손의 척골 측, 간혹 전완에서 저림 증상, 따끔거림, 이 감각증, 가벼운 감각 저하(특히 소지)등을 호소할 수 있다.

 

★ 사각근 근복을 뚫고 나와서 흐르는 신경

 - 장흉신경 (전거근 지배)

 - 견갑상신경 (극하근, 극상근을 지배)

 - 견갑대신경 (견갑거근, 능형근을 지배)

  => 즉 사각근의 이상은 어깨 주위 및 상지에 영향을 줄 수 있다.

◆ 흉곽 탈출 증후군

문제가 생기는 부위에 따라서 다르다.

 - 경 늑골 증후군

 - 전 사각근 증후군

 - 늑쇄 증후군

 - 과외전 증후군 

 

★경 늑골 증후군

 - 경늑이 직접 신경을 압박한다.

 - 경 늑골로 인하여 움직이지 않으면 사각근이 나빠져 더 증상이 심해지는 게 특징이다.

 

★늑쇄 증후군(Costoclavicular syndrome)

 - 쇄골과 제1늑골 사이에 신경, 혈관 다발의 압박을 함 => 군대 차렷 자세처럼 어깨를 뒤로 젖히면 압박이 증가된다.

 - 소흉근 증후군 : 사각근의 신경 올가미와 구분이 어렵다. 동시에 있는 경우도 많다.

모두 4,5지 신경 올가미 증상이 발생하며 사각근의 문제인 경우 팔을 올리면 괜찮아지고, 소흉근의 문제인 경우엔 반대로 팔을 내리면 괜찮아진다.

 

★ 전사각근 증후군(Anterior scalene syndrome)

 - 사각근이 주위의 신경과 혈관을 누르면 상완신경총, 쇄골하정맥, 임파관등이 압박되어 나타나는 증후군이다.

 - 상완신경총과 쇄골하동맥이 전사각근과 중사각근사이의 흉곽탈출구로 나오게 된다.

 - 전사각근이 TP 때문에 긴장되어 짧아지면 쇄골하정맥과 상완신경총의 lower trunk에 압박을 가하게 된다.

 - 중사각근이 긴장되면 주로 상완신경총의 lower trunk에 압박을 주게 된다.

 

◆ 임상적인 문제

 - 사각근에서 압통점이 많이 생기는 순서는 전, 중, 후, 최소 사각근의 순서이며, 특히 전사각근은 어깨와 팔의 통증 원인 중에서 많은 부분을 차지한다.

 - 방사통은 앞쪽으로는 가슴, 뒤쪽으로는 양측 견갑골 사이와 견갑골 내측 연, 옆으로는 상지의 앞뒤 쪽으로 확산되는 표재성 통증으로 나타난다.

 - 사각근으로 인한 통증이 있는 경우 환자는 보통 목의 통증을 줄이기 위해 목과 팔을 계속 움직이려고 한다.

 - 환자가 누우면 흉곽이 목 쪽으로 올라가면서 사각근이 단축되기 때문에 밤에 통증이 더 심해지고, 잠을 설치게 된다. 따라서 흉곽이 상승하지 않도록 상체를 높여야 잠을 편히 잘 수 있다. 

 - 사각근의 문제만으로 견관절의 운동 제한이나 통증이 심하게 생기지는 않는다. 압통점에 의해 사각근의 긴장도가 높아지면 목의 측굴은 약간 제한되지만, 목의 회전과 견관절 운동은 별다른 제한이 없다. (사각근에 TP가 있고, 목의 회전이 심하게 제한되면 견갑거근과 판상근에도 TP가 동반되어 있는지를 확인해야 한다.)

 - 사각근이 주위의 신경과 혈관을 누르면 상완신경총, 쇄골하정맥, 임파관 등이 압박되어 흉곽 탈출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)이 생길 수 있다.

 

★ TP와 방사통

1. 전사각근TP

 - 전사각근은 사각근 중에서 TP가 가장 흔히 생기는 근육이며, 어깨와 팔에 통증을 일으키는 흔한 원인 중 하나이다.

 - 방사통은 어깨의 뒤쪽에서 견갑골 내측 연의 상부 1/2과 견갑골 주변에 집중된다. 따라서 견갑골의 내측 연의 통증이 심한 경우에는 능형근의 단축과 목디스크의 가능성뿐 아니라 전사각근의 TP도 확인해야 한다.

 

2. 중사각근과 전사각근의 상부의 TP

 - 상지의 측면을 따라 통증이 나타난다.

 - 방사통이 어깨의 앞에서 시작되어 상완의 앞뒤, 전완의 요골측을 거쳐 엄지와 사지로 내려가는데, 주관절 부위에는 통증이 생기지 않니다.

 - 방사통의 확산되는 양상이 극하근과 비슷하나 사각근은 표재성 통증을 일으키고 극하근은 심부 통증을 일으킨다.

 - 좌측 중사각근의 TP에 의한 연관통이 좌측의 팔로 방사되면 협심증과 혼동될 수 있다.

 

3. 중사각근의 하부와 후사각근

 - 가슴 앞쪽으로(유두 부근까지) 쑤시는 지속적인 통증이 방사된다.